Aldosteron-Überschuss: Das Conn-Syndrom

Das Hormon Aldosteron ist, wie oben beschrieben, von grosser Bedeutung zur Aufrechterhaltung des normalen Flüssigkeitshaushaltes. Unter der Kontrolle des Aldosteron wird Salz und damit letztlich auch Wasser im Körper zurückgehalten. So wird ein ausreichendes Flüssigkeitsvolumen und damit auch ein normaler Blutdruck sichergestellt.

 

Eine unkontrollierte Überproduktion von Aldosteron durch die Nebenniere wird als Conn-Syndrom oder Primärer Hyperaldosteronismus bezeichnet. Da bei der Erkrankung zuviel Salz und Wasser im Körper zurückgehalten werden, kommt es zu einem Bluthochdruck (arterieller Hypertonus), dem Leitsysmptom des Conn-Syndrom. "Primärer" Hyperaldosteronismus bedeutet, dass das Problem in der Nebenniere selber liegt und die erhöhte Produktion von Aldosteron nicht anderweitig verursacht wird.

 

Vom Conn-Syndrom unterschieden werden muss der viel häufigere sekundäre Hyperaldosteronismus. Auch hierbei finden sich erhöhte Aldosteron-Werte im Blut, doch sind in diesem Fall die Nebennieren selber nicht erkrankt: Sie reagieren nur auf die äusseren Umstände und versuchen, über eine vermehrte Aldosteronproduktion einen normalen Blutdruck aufrecht zu erhalten. Auf diese Weise kommt es z.B. bei der Herzschwäche zu einem Anstieg der Aldosteronwerte. In diesen Fällen muss nicht die Nebenniere therapiert werden, sondern das zugrundeliegende Problem beseitigt werden.

Symptome bei Conn-Syndrom

Das Hauptsymptom des primären Hyperaldosteronismus ist der Bluthochdruck. Typischerweise ist der Blutdruck bei den betroffenen Patienten nur schwer kontrollierbar und auch unter der gleichzeitigen Gabe mehrerer Blutdruckmedikamente nur schwer abzusenken. Häufig findet sich ein erniedrigtes Kalium (Hypokaliämie) in der Blutuntersuchung.

Während früher angenommen wurde, dass Conn-Syndrom sei äusserst selten und dass man nur bei gleichzeitigem Vorliegen von Bluthochdruck und erniedrigtem Kalium danach suchen müsse, weiss man heute, dass dies so nicht stimmt: Das Conn-Syndrom ist häufiger, als früher angenommen und ein erniedrigter Kaliumwert findet sich gerade einmal in der Hälfte der Fälle.

Ursachen des Conn-Syndrom

Die zwei Hauptursachen des Conn-Syndroms sind das Aldosteron-produzierende Nebennierenadenom oder der idiopathische Hyperaldosteronismus. Die Unterscheidung dieser beiden Formen ist für die Therapieplanung von grosser Bedeutung:

  • Aldosteron-produzierende Nebennierenadenome sind gutartige Geschwulste des Drüsengewebes der Nebenniere. Da sie in der Regel nur eine der beiden Nebennieren betreffen, lassen sie sich chirurgisch behandeln: Wird die erkrankte Nebenniere entfernt, ist die Erkrankung geheilt. Die verbleibende, gesunde Nebenniere übernimmt die Produktion der Nebennieren-Hormone, ohne dass das Auftreten von Hormonmangel-Erscheinungen befürchtet werden müsste.
  • Beim idiopathischen Hyperaldosteronismus sind hingegen in der Regel beide Nebennieren betroffen. Eine chirurgische Therapie ist hierbei nicht möglich, denn dazu müssten beide Nebennieren entfernt werden, was zu einem vollständigen Fehlen aller Nebennierenhormone führen würde.

Diagnostik bei Verdacht auf Conn-Syndrom

Die Diagnose eines primären Hyperaldosteronismus ist nicht einfach zu stellen, da zahlreiche Faktoren die Diagnostik verfälschen können. Die Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus folgt folgender Sequenz:

  1. Zunächst muss ein Grundverdacht auf das Bestehen der Erkrankung festgestellt werden.
  2. Es folgt eine erste Blutuntersuchung mithilfe eines einfachen Labortestes, dem sogenannten Aldosteron-/Renin-Quotienten.
  3. Zeigt der Aldosteron-/Renin-Quotient Auffälligkeiten, muss eine Bestätigungsuntersuchung veranlasst werden.
  4. Zeigt auch die Bestätigungsuntersuchung an, dass die Erkrankung vorliegt, muss eine Lokalisationsdiagnostik erfolgen um festzustellen, ob eine oder beide Nebennieren für die Überproduktion von Aldosteron verantwortlich sind.

 

1) Feststellung eines Grundverdachtes auf primären Hyperaldosteronismus

Die erste wichtige Frage, noch vor jeder Labordiagnostik muss lauten: Wie hoch ist überhaupt die Wahrscheinlichkeit, dass der Bluthochdruck durch einen Hyperaldosteronismus verusacht wird? Nur bei Patienten, bei denen diese Wahrscheinlichkeit erhöht ist, ist eine weitere endokrinologische Ablärung sinnvoll. Die folgende Tabelle gibt eine Aufstellung von Warnzeichen, die anzeigen, dass ein Bluthochdruck möglicherweise durch einen primären Hyperaldosteronismus bedingt ist:

Hinweiszeichen für Primären Hyperaldosteronismus

Schwer kontrollierbarer Blutdruck: Trotz der Verabreichung von drei oder mehr blutdrucksenkenden Medikamenten lässt sich keine ausreichende Blutdrucksenkung erzielen.

Moderater bis schwerer Bluthochdruck: Blutdruckwerte von > 160mmHg systolisch bzw > 100mmHg diastolisch
Hypokaliämie: Vorliegen eines erniedrigten Kaliumwertes in der Blutuntersuchung
Bekanntes "Adrenales Inzidentalom": Vorbekanntes, zufällig entdecktes Geschwulst an einer Nebenniere (siehe auch: Adrenale Inzidentalome)
Familiengeschichte: Diagnose eines primären Hyperaldosteronismus bei einem Verwandten.

2) Untersuchung des Aldosteron- / Renin-Quotienten

Bei Patienten, bei denen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen primären Hyperaldosteronismus besteht, wird als nächster Schritt eine einfache Blutuntersuchung durchgeführt. Dabei werden die Höhe des Aldosteron und des aus der Niere stammenden Stoffes Renin im Blut untersucht. Das Verhältnis dieser beiden Grössen zueinander wird mit dem Aldosteron- / Renin-Quotienten dargestellt. 

 

Die Idee ist folgende: Geht man davon aus, dass die Produktion des Aldosteron in der Nebenniere eigenständig und unabhängig von der normalen Regulation des Körpers erfolgt ("primär"), so sollte das Aldosteron im Blut erhöht sein, das Renin, welches die Aldosteronproduktion ja normalerweise anregt, hingegen erniedrigt: Das niedrige Renin zeigt an, dass auch der Körper den Überschuss an Aldosteron bemerkt hat und versucht, eine weitere Produktion von Aldosteron zu verhindern.

 

Da man beim primärem Hyperaldosteronismus demnach also hohe Werte für das Aldosteron und erniedrigte Werte für das Renin erwartet, muss sich folglich beim Errechnen des Quotienten Aldosteron / Renin eine höhere Zahl als normal ergeben. Es herrscht keine absolute Einigkeit, wo die Grenze genau angesetzt werden sollte, prinzipiell wird bei einem Quotienten von mehr als 30-50 die Diagnose eines primären Hyperaldosteronismus aber wahrscheinlicher.

 

3) Bestätigungsuntersuchung

Zeigt der Aldosteron- / Renin-Quotient Auffälligkeiten, ist damit nur der Verdacht auf die Erkrankung weiter erhärtet, die Diagnose aber noch nicht gestellt. Als nächster Teil der Diagnostik erfolgt nun eine Bestätigungsuntersuchung.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten für Bestätigungstests, wir verwenden vor allem den Kochsalz-Infusiontest. Bei diesem Test werden dem Patienten mithilfe einer Infusionpumpe über einen Zeitraum von vier Stunden insgesamt 2 Liter einer physiologischen Kochsalzlösung intravenös verabreicht. Nach Abschluss der Infusion wird der Aldosteronwert im Blut bestimmt. Vor Durchführung des Testes sollten alle Medikamente, die die Blutwerte für das Aldosteron verfälschen könnten, abgesetzt werden. Dies muss ausreichend lange vorab erfolgen, je nach Medikament dauert es 2 bis 6 Wochen, bis der Test nach dem Absetzen durchgeführt werden kann.

Die Idee beim Kochsalzinfusionstest ist folgende: Ist die Regulation der Nebenniere intakt, so erkennt der Körper die Zufuhr hoher Mengen von Salz und Flüssigkeit und reduziert daraufhin die Ausschüttung von Aldosteron. Findet sich nach Abschluss der Infusion ein niedriger Aldosteronwert in der Blutuntersuchung so zeigt dies an, dass diese Regulation normal funktioniert hat, der primäre Hyperaldosteronismus ist damit ausgeschlossen. Lässt sich die Aldosteronproduktion der Nebenniere durch die Infusion hingegen nicht ausreichend unterdrücken, ist damit der Beweis für eine von der Regulation unabhängige, "primäre", Überproduktion von Aldosteron erbracht.

 

4) Lokalisationdiagnostik

Der letzte Schritt ist es nun zu untersuchen, ob die erhöhte Aldosteronproduktion nur aus einer oder aus beiden Nebennieren stammt. Dafür wird nun eine Computertomographie der Nebennieren durchgeführt. Zeigt sich dabei ein Geschwulst einer Nebenniere, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass das Aldosteron dort gebildet wird.

Bei Patienten, bei denen eine chirurgische Therapie in Frage kommt, sollte zusätzlich, unabhängig von den Resultaten der Computertomographie, auch eine direkte Untersuchung der Hormonproduktion beider Nebennieren durch eine selektive Nebennierenvenen-Katheterisierung erfolgen. Bei dieser Untersuchung wird von einem erfahrenen Radiologen unter Durchleuchtung mit Röntgenstrahlung ein dünner Schlauch durch die Hauptkörpervene (Vena Cava inferior) bis zu den Nebennieren hochgeführt. Es erfolgt dazu ein kleiner Einstich in der Leiste. Eine Narkose wird nicht benötigt, der Test ist wenig belastend. Durch den Schlauch wird das Blut beider Nebennieren direkt untersucht. So kann sicher unterschieden werden, ob nur eine Nebenniere erkrankt ist oder ob beide Nebennieren das Hormon gleichermassen vermehrt produzieren. Nur bei Patienten, bei denen mit dieser Technik die Hormonproduktion sicher einer der beiden Nebennieren zugeordnet werden kann, sollte ein chirurgische Eingriff zur Heilung der Erkrankung erfolgen. Auch bei Patienten, bei denen in der Computertomographie verdächtige Veränderungen einer Nebenniere gefunden wurden, sollte der Test durchgeführt werden: Denn der Nachweis eines Raumforderung der Nebenniere im Röntgen beweist noch nicht, dass sie die Quelle des vermehrten Hormons ist.

Therapie des Conn-Syndrom

Bei Patienten, bei denen der Nachweis einer einseitigen Überproduktion von Aldosteron erbracht wurde, kann durch eine chirurgische Entfernung der betroffenen Nebenniere die Erkrankung geheilt werden. Der Eingriff erfolgt heute durch minimal invasive Chirurgie entweder von vorne (laparoskopische Adrenalektomie) oder von der Flanke aus (retroperitoneoskopische Adrenalektomie). Da die gesunde Nebenniere die Hormonproduktion der entfernten Nebenniere übernimmt, besteht nach der Operation keine Notwendigkeit eines Hormonersatzes.

 

Bei Patienten, bei denen die Aldosteronüberproduktion aus beiden Nebennieren kommt, ist eine Heilung der Erkrankung durch Chirurgie nicht möglich. Zum Einsatz kommen dann medikamentöse Gegenspieler des Aldosteron, sogenannte Aldosteronantagonisten. Häufig verwendet wird das Medikament Spironolacton, ein alternatives Präparat ist das Eplerenon. In der Regel sind aber noch zusätzliche Medikamente notwendig, um den hohen Blutdruck der Betroffenen ausreichend zu kontrollieren.