Kortison-Überschuss: Das Cushing-Syndrom

Das Krankheitsbild, welches aus einem chronisch erhöhten Kortisonspiegel resultiert, wird Cushing-Syndrom genannt. Die meisten Fälle eines solchen chronischen Kortisonüberschusses entstehen, wenn Patienten über einen längeren Zeitraum mit hohen Dosen von Kortison behandelt werden müssen, was z.B. bei Rheumaerkrankungen häufiger der Fall sein kann.  Ein Kortisonüberschuss kann aber auch durch eine körpereigene Überproduktion von Kortison verursacht sein.

 

Beim Cushing-Syndrom kommt es zu einer Vielzahl von Veränderungen im ganzen Körper, die unter anderem den Stoffwechsel, die Haut, das Immunsystem und den Bewegungsapparat, also Knochen und Muskulatur, betreffen. 

Symptome des Cushing Syndroms

Die folgende Tabelle informiert Sie über die typischen Symptome der Erkrankung. Nicht alle Symptome sind bei allen Betroffenen gleich stark ausgeprägt. Insbesondere dann, wenn die Kortisonüberproduktion nur relativ schwach ist, kann die Erkrankung lange der Aufmerksamkeit entgehen.
Symptome bei chronischem Kortisonüberschuss (Cushing Syndrom)

Äusserliche Veränderungen:

  • Verdünnung der Haut mit leichter Verletzbarkeit und Bildung roter Steifen am seitlichen Bauch (Striae rubrae)
  • Gewichtszunahme vor allem im Bauchbereich (stammbetonte Adipositas). Rundes Gesicht (Vollmondgesicht), verstärktes Fettpolster im Nacken (Büffelnacken)
  • Bei Frauen: Verstärkte Körperbehaarung (Hirsutismus), Haarausfall, Akne.
Stoffwechselveränderungen: Diabetes mellitus, Kaliummangel (Hypokaliämie)
Herz-Gefäss-System: Bluthochdruck (arterieller Hypertonus)
Muskuloskelettal-System: Rückbildung (Atrophie) der Muskulatur, vor allem im Bereich der grossen Muskeln von Armen und Beinen. Osteoporose
Psychische Veränderungen: Depressionen, Angststörungen
Immunsystem: Erhöhte Infektanfälligkeit
Unregelmässige oder ausbleibende Monatsblutung (Oligo- / Amenorrhoe)

Ursachen des Cushing Syndroms

Die Ursache der Cushing-Erkrankung muss nicht im Bereich der Nebenniere selber liegen. Genau genommen ist die Nebenniere selber sogar bei der Mehrzahl der Fälle gesund:

  • Häufigster Grund für ein Cushing-Syndrom ist die ärztliche Verabreichung hoher Mengen von Kortison, z.B. bei Asthma oder Rheumaerkrankungen. Diese Auslösung durch die Gabe von Medikamenten bezeichnet man auch als exogenes Cushing-Syndrom.
  • Ist die überhöhte Kortisonmenge hingegen nicht Folge einer ärztlich verordneten Therapie, sondern Ausdruck einer eigenständigen Erkrankung, bezeichnet man dies als endogenes Cushing-Syndrom (exogen = von aussen kommend, endogen = von innen kommend).
  • Beim endogenen Cushing-Syndrom ist die Kortisonproduktion in den allermeisten Fällen nur deshalb gesteigert, weil überhöhte Mengen des Steuerhormons ACTH auf die Nebenniere einwirken und sie zu einer erhöhten Kortisonproduktion anregen. Diese Fälle nennt man ACTH-abhängige Cushing-Syndrome. Das überschüssig gebildete ACTH stammt meist aus gutartigen Geschwulsten der Hypophyse, sogenannten Hypophysenadenomen. Mehr Informationen zur Hypophyse und Hypophysenadenomen finden Sie HIER.  Das überschüssige ACTH kann aber auch durch einen Tumor, der ausserhalb der Hypophyse liegt, ausgeschüttet werden. Dies wird dann als ektope ACTH-Bildung bezeichnet (ektop = am falschen Platz).
  • Erst auf Platz drei der häufigsten Ursachen des endogenen Cushing-Syndroms liegt die Nebenniere selber: In einigen Fällen können Geschwulste der Nebennieren zu einer direkten, Produktion von Kortison führen. Da in diesem Fall das ACTH nicht die Ursache der Erkrankung ist, werden diese Fälle ACTH-unabhängig genannt. 
Ursachen des endogenen Cushing Syndrom

Durch vermehrte ACTH-Produktion ("ACTH-abhängig"):

  • 70%: ACTH-produzierende Hypophysenadenome: Morbus Cushing
  • 10%: ACTH-produzierende Tumore ausserhalb der Hypophyse (ektope ACTH-Produktion)

Ohne vermehrte ACTH-Produktion ("ACTH-unabhängig"):

  • 10%: Gutartige Tumore der Nebennierenrinde (Adenome)
  • 8%: Bösartige Nebennieren-Karzinome
  • 1%: Nebennierenvergrösserung (Hyperplasie)
Seltene Ursachen (Depression, ektope CRH-Produktion u.a.) < 1%

Diagnose des Cushing Syndroms

Die Diagnose eines Cushing-Syndroms zu stellen ist nicht immer ganz einfach. Die Diagnosestellung ob ein Cushing-Syndrom vorliegt und von wo das Hormon kommt, erfolgt dabei zunächst nur durch eine fachgerecht durchgeführte Labordiagnostik.

 

Der erste Schritt der Diagnostik ist es stets, zunächst den zweifelsfreien Nachweis einer Kortisonüberproduktion zu erbringen. Dazu erfolgt in der Regel zuerst ein ganz einfacher Funktionstest, der Dexamethason-Hemmtest, häufig zudem auch eine Messung der Tagesauscheidung von Kortison im Urin. Zeigen diese Tests an, dass tasächlich eine Kortison-Überproduktion vorliegt, wird die Diagnostik fortgesetzt. Sind diese Tests unauffällig, so ist die Diagnostik abgeschlosssen, es liegt kein Cushing-Syndrom vor.

 

Der zweite Schritt, nachdem der Nachweis einer erhöhten Kortisonproduktion erbracht wurde, ist die Messung des Steuerhormons ACTH:

  • Ist dieses erniedrigt, so liegt ein ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom (siehe oben) vor, das Problem muss damit also im Bereich der Nebenniere selber liegen.
  • In den meisten Fällen ist das ACTH erhöht: Damit besteht ein ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom, so dass nun die Quelle der vermehrten ACTH-Produktion gesucht werden muss. Auch dies geschieht zunächst wieder durch eine aufwändige Labordiagnostik (hochdosierter Dexamethason-Hemmtest, CRH-Stimulationstest und andere Spezialuntersuchungen.

 

Durch eine fachgerecht durchgeführte hormonelle Funktionsdiagnostik lässt sich die Diagnose des Morbus Cushing und die Zuordnung zu einer der oben beschriebenen typischen Ursachen in der Regel stellen, ohne dass dafür eine Bildgebung mittels CT oder Kernspintomographie notwendig wäre. Dies gilt vor allem deshalb, weil der Nachweis einer Raumforderung der Hypophyse oder der Nebenniere alleine noch nicht beweist, dass die vermehrt gebildeten Hormone dort überhaupt herkommen:

  • Bei 5-10% gesunder Menschen finden sich bei der Untersuchung der Nebenniere oder der Hypophyse gutartige, meist funktionslose Knoten, sogenannte Inzidentalome. Der Nachweis einer Raumforderung in einem Organ beweist damit also nicht automatisch, dass es erkrankt ist.
  • Andererseits ein Organ durchaus erkrankt sein, auch wenn die Bildgebung einen unauffälligen Befund erbringt. So lässt sich z.B. in vielen Fällen einer gesicherten ACTH-Überproduktion der Hypophyse der verursachende Tumor dort nicht in der Kernspintomographie sichtbar machen, da er dafür einfach zu klein ist.

Die Bildgebung kann also nicht sicher zwischen gesunden und erkrankten Organen unterscheiden und ist damit immer nur eine begleitende Massnahmen, die aber die Labordiagnostik nicht ersetzen kann. 

 

Nach Abschluss der Labortests lässt sich meist gut eingrenzen, was die Ursache der Erkrankung ist und wo die vermehrte Hormonproduktion herstammt. Es kann dann abschliessend gezielt eine Kernspintomographie bzw. ein Computertomogramm des vermutlich betroffenen Organs durchgeführt werden. Diese Bildgebung dient dann aber vor allem der Operationsplanung, weniger der Diagnosefindung.

Therapie des Cushing-Syndroms

Die Therapie zielt auf die Beseitigung der Ursachen der Erkrankung:

  • Bei der häufigsten Ursache, dem ACTH-produzierenden Hypophysenadenom, ist die neurochirurgische Entfernung des Hypophysentumors die Methode der Wahl.
  • Bei kortisonproduzierenden Tumoren der Nebenniere wird die betroffene Nebenniere vollständig entfernt.
  • Schwieriger ist die Situation bei der ektopen ACTH-Bildung: Hierbei handelt sich häufig um bösartige Tumore in fortgeschrittenen Stadien, die das vermehrte ACTH produzieren. Eine Beseitigung des verursachenden Tumors würde die Cushing-Erkrankung beseitigen, ist aber nicht immer möglich. Lässt sich der zugrundeliegende Tumor nicht entfernen, können Medikamente gegeben werden, die die Kortisonproduktion der Nebenniere hemmen.

Als letztes Mittel bleibt - unabhängig von der Ursache der Erkrankung - immer die Möglichkeit, beide Nebennieren chirurgisch zu entfernen (bilaterale Adrenalektomie). Durch das vollständige Fehlen aller Nebennierenhormone nach der Operation benötigen diese Patienten lebenslang eine Hormonersatz-Therapie unter endokrinologischer Aufsicht.

Ein Kortison-produzierendes Nebennieren-Adenom in der Kernspintomographie

 

 

 

Abbildung: In dieser Kernspintomographie ist ein Nebennierenadenom zu sehen (rot eingekreist), welches vermehrt Kortison produzierte und zu einem Cushing-Syndrom geführt hatte. Nach der chirurgischen Entfernung der rechten Nebenniere normalisierte sich der Stoffwechsel der Patientin wieder.