Zufällig entdeckte Nebennierentumore: Adrenale Inzidentalome

Der Begriff "Inzidentalom" bezeichnet etwas, was wir in Zeiten immer hochauflösenderer bildgebender Verfahren, wie beispielsweise dem CT oder der Kernspintomographie, häufig sehen: Die zufällige Entdeckung einer Raumforderung unklarer Bedeutung in einem Organ.

Im Falle der Nebenniere sprechen wir von einem adrenalen Inzidentalom, wenn ein zufällig entdeckter Knoten mehr als 1cm Durchmesser aufweist. Inzidentalome der Nebenniere sind häufig: Man geht davon aus, dass sich solche Raumforderungen bei den heutigen, hochauflösenden CT-Geräten bei bis zu 4% aller Menschen darstellen lassen.

Da Inzidentalome in bis zu 10% der Fälle Hormone produzieren oder, wenn auch selten, Ausdruck einer Krebserkrankung sein können, sollte jeder dieser Zufallsbefunde diagnostisch aufgearbeitet werden.


Abklärung eines Inzidentaloms

Die Diagnostik beim adrenalen Inzidentaloms dient der Abklärung zweier wichtiger Fragen: Ist die Raumforderung hormonell aktiv? Und: Könnte die Raumforderung bösartig sein?

 

1) Nachweis einer hormonellen Aktivität des Inzidentaloms

Auch ein kleiner Tumor der Nebenniere könnte ein Adenom der Nebennierenrinde oder ein Phäochromozytom sein und durch eine unkontrollierte Hormonfreisetzung langfristig die Gesundheit des Patienten gefährden. Etwa 90% der Inzidentalome produzieren keine Hormone. Etwa 6% produzieren Kortison, 3% sind Phäochromozytome, 0.3% produzieren Aldosteron.

Folgende Tests werden empfohlen, um eine eventuelle Hormonproduktion nachzuweisen:

  • Zum Ausschluss einer Kortisonüberproduktion, also einer Cushing-Erkrankung, wird ein Dexamethason-Hemmtest durchgeführt: Bei diesem einfachen Test erhält der Patient eine Tablette eines künstlichen Kortisons (Dexamethason), die er um Mitternacht einnimmt. Ein gesunder Körper erkennt, dass Kortison von aussen verabreicht wurde und reduziert darauf die Produktion des körpereigenen Kortisons. Misst man also am nächsten Morgen die Menge des körpereigenen Kortisons im Blut, sollte diese sehr gering sein. Ist dies nicht der Fall, so könnte dies ein Hinweis auf eine Kortisonproduktion durch das Inzidentalom sein. Weitere Tests müssen dann angeschlossen werden, um den Verdacht auf eine Kortisonüberproduktion zu erhärten oder zu widerlegen.

  • Da es sich bei der Raumforderung auch um ein Phäochromozytom mit Überproduktion von Katecholaminen handeln könnte, muss auch ein Ausschluss dieser Erkrankung erfolgen. Dazu dient meist eine Urinsammlung über 24 Stunden mit der Messung der Ausscheidung von Katecholaminen und ihrer Abbauprodukte, der Metanephrine, im Urin. Alternativ können die Metanephrine auch im Blut gemessen werden.

  • Bei Patienten, bei denen ein Bluthochdruck und / oder eine Neigung zu niedrigem Kaliumwerten im Blut besteht, muss auch der Ausschluss eines Conn-Syndroms , also einer Überproduktion von Aldosteron, durchgeführt werden. 

 

2) Klärung des Risikos einer Bösartigkeit des Inzidentaloms

Bösartige Tumore der Nebenniere selber sind selten. Bei den bösartigen Raumforderungen der Nebenniere handelt es sich eher um Absiedelungen von Krebszellen ("Metastasen"), die aus anderen Regionen des Körpers stammen. Wenn die gutartigen Erkrankungen unter den Ursachen von Inzidentalomen auch eindeutig überwiegen gibt es aber doch einige Warnzeichen, die anzeigen, dass es sich bei dem Nebennierentumor doch um eine bösartige Erkrankung handeln könnte:

  • Tumorgrösse. Statistisch gesehen nimmt das Risiko für einen Nebennierenkrebs ab einem Durchmesser des Inzentaloms von über 4cm deutlich zu.
  • Charakteristika in der Bildgebung. Die häufigen gutartigen Knoten der Nebenniere zeigen typischerweise einen ganz gleichmässigen, homogenen Aufbau und eine glatte, runde Begrenzung nach aussen. Bösartige Knoten zeigen hingegen eine unscharfe Randbegrenzung und ein inhomogenes Bild im Inneren.
  • Vorausgegangene Tumorerkrankung. Wenn bei dem Betroffenen eine Tumorerkrankung, die in die Nebenniere streuen könnte, in der Vergangenheit bestand oder aktuell weiter besteht, ist das Risiko höher, dass es sich bei dem Inzidentalom um eine Metastase handelt.

Therapie

Ob überhaupt eine Therapie notwendig ist, hängt von den Resultaten der oben beschriebenen Abklärung ab:

 

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle lässt sich keine Hormonproduktion nachweisen und es besteht kein Verdacht auf eine bösartige Erkrankung. Patienten auf die dies zutrifft, bedürfen keiner weiteren Abklärung oder Therapie. Ob nach 6-12 Monaten noch einmal eine Bildgebung der Nebennieren zur Verlaufskontrolle erfolgen sollte, ist umstritten: Das Risiko durch die Strahlenbelastung des Computertomogramms (CT) könnte höher sein als der Nutzen der Untersuchung. Wahrscheinlich reicht es aus, ein solches Verlaufs-CT auf spezielle Fälle mit diagnostischen Unsicherheiten zu beschränken.

 

Lässt sich eine Hormonproduktion durch den Tumor nachweisen oder besteht ein Verdacht auf das Vorliegen eines bösartigen Tumors, so sollte die Nebenniere chirurgisch entfernt werden. In der Regel wird bei allen Inzidentalomen von über 4cm Grösse eine Operation empfohlen, da dass Risiko einer Krebserkrankung dann zu hoch ist, um ein Abwarten zu rechtfertigen.


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