Prophylaxe und Therapie der Osteoporose

Wie können wir verhindern, dass eine Osteoporose entsteht? Welche Therapien stehen für die Behandlung der Osteoporose zur Verfügung? Ist eine Behandlung immer notwendig, wenn eine Knochendichtemessung eine Osteoporose angezeigt hat? Dies sind die Fragen, die wir in diesem letzten Abschnitt des Kapitels klären wollen.

Die "Peak bone-mass" und das Osteoporoserisiko

Wie wir im Kapitel "Knochenstabilität und Knochenalterung" bereits besprochen haben, steigt die Knochendichte eines Menschen bis etwa zum 30.Lebensjahr an. Zu diesem Zeitpunkt ist die maximale Knochendichte, im englischen als "peak bone-mass" bezeichnet, erreicht. Nach Überschreiten dieses Gipfels beginnt die Knochendichte wieder langsam abzusinken. Je höher die Knochendichte ist, die ein Mensch zum Zeitpunkt seiner "peak bone-mass" aufweist, desto geringer ist das Risiko, dass der Knochen im Laufe des weiteren Lebens so viel an Masse verliert, dass eine Osteoporose entsteht.

 

Die Prophylaxe einer Osteoporose muss deshalb im Idealfall schon im Kindes- und Jugendalter beginnen: Denn wenn durch Mangelernährung und Inaktivität kein optimaler Aufbau des Knochens stattfindet, wird die Knochendichte zum Zeitpunkt der "peak bone-mass" unzureichend sein; bei Einsetzen der normalen Knochenalterung nach dem 30.Lebensjahr ist dann schneller eine Osteoporose zu erwarten. Kinder und Jugendliche sollten deshalb eine ausgewogene Ernährung mit ausreichendem Angebot an Kalzium und Vitamin D haben und regelmässig Sport treiben, um eine Stimulation des Knochenaufbaus  durch die Belastung zu erzielen. 

 

Im Erwachsenenalter gelten prinzipiell die gleichen Empfehlungen: Eine regelmässige Belastung ist wichtig, um einem bei Inaktivität zu erwartendem Knochenabbau entgegenzuwirken. Calcium und Vitamin D sollten ausreichend aufgenommen werden. Da unsere Nahrung häufig nicht ausreichende Mengen davon enthält, ist insbesondere bei Frauen nach der Menopause eine prophylaktische Gabe von Calcium und Vitamin D sinnvoll. Auf Nikotin sollte ganz verzichtet werden, Alkohol sollte nur sehr moderat konsumiert werden.

Therapie der Osteoporose: Basismassnahmen

Auch bei der Therapie der Osteoporose sollte als erstes sichergestellt sein, dass alle oben beschriebenen Basismassnahmen getroffen wurden, d.h.:

  • Es muss immer für ein ausreichendes Angebot an Calcium und Vitamin D gesorgt sein. In der Regel ist eine Gabe von ca 1000mg Calcium und 800 Einheiten Vitamin D als Nahrungsergänzung sinnvoll.
  • Auf Nikotin sollte verzichtet werden, Alkohol nur moderat konsumiert werden.
  • Zudem ist eine regelmässige sportliche Betätigung wichtig. Wer sich aus Angst vor Knochenbrüchen nicht mehr bewegt, riskiert eine zusätzliche Schwächung des Knochens durch die Inaktivität!
  • Sollten Medikamente eingenommen werden, die den Knochen schwächen, insbesondere Kortisonpräparate, muss überdacht werden, inwieweit diese durch andere Medikament ersetzt werden können. In vielen Fällen ist dies aber nicht möglich, z.B. bei Patienten, die aufgrund schwerer Rheumaerkrankungen oder nach Transplantationen langfristig Kortisonpräparate benötigen.

Wann ist eine medikamentöse Therapie notwendig?

Nach Feststellung einer Osteoporose in der Knochendichtemessung stellt sich häufig die Frage, inwieweit die Einleitung einer medikamentösen Therapie sinnvoll und notwendig ist. Die Frage ist wesentlich komplexer, als sie zunächst erscheint, denn bei der Beurteilung müssen neben der Knochendichtemessung auch eine Vielzahl weiterer individueller Risikofaktoren mit berücksichtigt werden.

 

Die Entscheidung ist am einfachsten, wenn eine manifeste Osteoporose vorliegt, es also bereits zum Auftreten osteoporotischer Knochenbrüche gekommen ist. Da diese Patienten besonders  gefährdet sind, in der Zukunft weitere osteooporotische Brüche zu erleiden, sollte durch eine medikamentöse Therapie die Wahrscheinlichkeit des Auftretens weiterer Brüche gesenkt werden.

 

Bei Patienten, die hingegen nur in der Knochendichtemessung eine Osteoporose aufweisen, aber bislang noch keine Brüche erlitten haben, sollte bei der Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Therapie das Gesamtrisiko für die Entstehung eines Bruches berücksichtigt werden. Die Knochendichtemessung ist in diesem Fall nur einer von mehreren Parametern, die bei der Abschätzung des individuellen Risikos eines Patienten für das Auftreten eines osteoporotischen Bruches berücksichtigt werden. So sind z.B. das Lebensalter des Patienten und die Frage, inwieweit eine familiäre Belastung für das Auftreten von Knochenbrüchen besteht wichtige Faktoren, die in Betracht gezogen werden müssen. Bezüglich der Therapieeinleitung in minderschweren Fällen einer Osteoporose, die noch zu keinen Brüchen geführt hat, gibt es keinen Konsens bei den Empfehlungen der grossen Fachgesellschaften: Während der deutsche Dachverband Osteologie z.B. eine sehr differenzierte Betrachtung des individuellen Patienten vor einer medikamentösen Therapie fordert, rät die amerikanische National Osteoporosis Foundation zur Therapie jedes Patienten mit messtechnisch nachgewiesener Osteoporose (d.h. T-Score von < -2.5). Eine Hilfestellung bei der Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Therapie kann evtl auch der von der WHO veröffentlichte FRAX-Risikorechner sein, mit dem sich das individuelle Risiko für einen Bruch abschätzen lässt (-> EXTERNE LINK, Achtung: Für den Inhalt externer Seiten wird keine Gewährleistung übernommen!). In Einzelfällen kann - bei besonders hohem Bruchrisiko - auch eine Therapie schon im Stadium der Osteopenie (d.h. bei T-Wert zwischen -1 und -2.5) erwogen werden.

 

Letztlich kann die Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Therapie, gerade bei weniger schweren Fällen einer Osteoporose,  immer nur in Kenntniss aller Befunde von Patient und Arzt gemeinsam getroffen werden.

Welche Medikamente gibt es?

Zur Behandlung der Osteoporose steht eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung. Unabhängig von der Wahl des Medikamentes stellt die Gabe von Calcium und Vitamin D immer die Basis der Therapie dar. Im folgenden eine Übersicht über einige wichtige Medikamente:

 

  • Die Bisphosphonate (z.B. Alendronat, Risedronat, Markennamen: u.a. Fosamax®, Actonel®) sind die meistverwendeten Medikamente und stellen die erste Linie der Therapie der Osteoporose dar. Sie hemmen die Tätigkeit der Fresszellen des Knochens, der Osteoklasten, wodurch in der Bilanz der Knochenaufbau durch die Osteoblasten überwiegt. Die Bisphosponate sind in zahllosen Studien untersucht worden und senken dokumentiert die Wahrscheinlichkeit osteoporotischer Brüche sowohl an der Wirbelsäule als auch am Oberschenkelhals. Sie sind können als Tabletten eingenommen werden; eine einmal wöchentliche Gabe reicht aus. Für Patienten, die von Seiten des Magens Verträglichkeitsschwierigkeiten haben, sind auch intravenöse Bisphosphonate verfügbar. 

 

  • Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERMs, z.B. Raloxifen, Tamoxifen) sind Medikamente, die auf die Empfängermoleküle (d.h. die Rezeptoren) des weiblichen Geschlechtshormons Östrogen wirken und dort, je nach Gewebetyp, teils eine anregende und teils eine blockierende Wirkung ausüben. Über die Anregung der Östrogenrezeptoren des Knochens bewirken Sie eine Zunahme der Knochendichte. Dadurch, dass Sie an der Brustdrüse Östrogenrezeptoren blockieren, haben sie zudem eine schützende Wirkung gegen Brustkrebs. Tamoxifen wird deshalb vor allem in der Nachbehandlung von Brustkrebs-Patientinnen eingesetzt, das sehr ähnliche Raloxifen ist als Osteoporose-Medikament zugelassen. Die SERMs sind wahrscheinlich etwas schwächer wirksam als die Bisphosphonate und schützen vor allem vor Wirbelkörperbrüchen, weniger vor Oberschenkelhalsfrakturen. Sie gelten deshalb als Präparate der zweiten Therapielinie und werden also vor allem dann eingesetzt, wenn Bisphosphonate nicht gegeben werden können.

 

  • Parathormon (Teriparatid, Markenname: Forsteo®) ist ein Reservemedikament, welches vor allem dann zur Anwendung gelangt, wenn es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu einem weiter fortlaufenden Verlust an Knochenmasse und/oder weiteren Knochenbrüchen gekommen ist. Während eine ständige Erhöhung des Parathormons (siehe auch das Kapitel Hyperparathyreoidismus) ein starker Risikofaktor für Osteoporose ist, bewirkt die nur einmal tägliche Gabe von Parathormon einen genau gegenteiligen Effekt: Anders als die zuvor genannten Osteoporosemedikamente hemmt es dann nicht nur die Fresszellen des Knochens (die Osteoklasten) sondern regt die Knochenneubildung durch die Osteoblasten direkt an. Das Medikament muss dafür aber täglich vom Patienten selber gespritzt werden. Die Injektion ist einfach und schmerzfrei und erfolgt über einen speziellen Pen.

 

  • Denosumab (Markenname: Prolia®) ist das neueste der hier beschriebenen Medikamente. Auch Prolia wirkt über eine Hemmung der Osteoklasten. Studien zeigen eine gute Wirksamkeit bei der Prophylaxe von Wirbelkörper- und Schenkelhalsbrüchen, doch sind die Langzeiterfahrungen mit dem Medikament derzeit noch begrenzt. Gegenwärtig kommt es deshalb vor allem noch als Reservemedikament zum Einsatz.

Wie wird die Wirksamkeit der Therapie überwacht?

Zur Beurteilung des Ansprechens wird in der Regel nach zwei Jahren eine erneute Messung der Knochendichte vorgenommen. In Einzelfällen kann auch eine frühere Wiederholungsmessung, z.B. bereits nach einem Jahr, sinnvoll sein. Die gemessene Knochendichte sollte unter der Therapie angestiegen sein oder sich zumindest stabil verhalten haben. Bei einem weiteren Verlust an Knochenmasse in der Messung trotz regelmässiger Einnahme der Medikation muss ein Therapiewechsel diskutiert werden.

 

Auch wenn es zum Auftreten weiterer osteoporotischer Brüche unter der laufenden Therapie kommt, sollte ein Wechsel auf ein Alternativpräparat, wie z.B. Parathormon, diskutiert werden.


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